La atención: una compleja función cerebral
A. Estévez-González a, C. García-Sánchez b, C.
Junqué a
LA ATENCIÓN
Resumen. Introducción. La atención
es un estado neurocognitivo cerebral de preparación que precede a la percepción
y a
la acción, y el resultado de
una red de conexiones corticales y subcorticales de predominio hemisférico
derecho. La atención
focaliza selectivamente nuestra consciencia para filtrar el
constante fluir de la información sensorial, resolver la competen-
cia entre los estímulos para su procesamiento en paralelo, y
reclutar y activar las zonas cerebrales para temporizar las
respuestas apropiadas.
Desarrollo. Desde un punto de vista neurofuncional se revisa y describe la
atención como una función
cerebral regulada por tres sistemas entrelazados: de alerta o
‘arousal’, suministrador del tono atencional, dependiente de
la integridad del sistema reticular mesencefálico y sus
conexiones; de atención posterior o de selectividad perceptiva,
dependiente de la integridad
de zonas del córtex parietal posterior derecho y sus conexiones; y, de atención
anterior o
atención supervisora y reguladora de la atención deliberada,
integrado principalmente por zonas del cingulado anterior y
prefrontales laterales y sus conexiones [REV NEUROL 1997; 25:
1989-97].
Palabras clave.
Atención. Exploración de la atención. Neuroanatomía de la atención.
Summary. Introduction. Attention is a brain
neurocognitive state of preparing what precedes perception and action, and is
a result of cortical and subcortical networks.
Attention selectively focuses our consciousness while filtering the constant
flow
of
sensory information, selects competent parallel processing among stimuli and
activates brain zones for ordering appro-
priate
responses. Development. From a neurofunctional
point of view this paper reviews and describes attention as a brain
function regulated by three interrelated systems:
Alertness or arousal providing tonic attention, dependent on the mesenceph-
alic
reticular activating system and its connections; posterior attention or
attention of perceptive selectivity that depends on
zones
of the right posterior parietal cortex and its connections; and, anterior
attention or supervisory attention that regulates
deliberate attention, and supported by zones of the
anterior cingulate and lateral prefrontal cortex and the connections of
the
zones [REV NEUROL 1997; 25: 1989-97].
Key words. Attention.
Attention assessment. Neuroanatomy of attention.
INTRODUCCIÓN
Ver o escuchar, atender y
percibir no son procesos sinónimos.
Atender o ‘prestar atención’
consiste en focalizar selectivamen-
te nuestra consciencia, filtrando y desechando información no
deseada; como un proceso emergente desde diversos mecanis-
mos neuronales manejando el
constante fluir de la información
sensorial y trabajando para resolver la competencia entre los
estímulos para su
procesamiento en paralelo, temporizar las
respuestasapropiadasy,endefinitiva,controlarlaconducta[1,2].
Atender exige, pues, un esfuerzo neurocognitivo que precede a
la percepción, a la intención y a la acción. Pero aun sabiendo que
sin atención nuestra
percepción, memoria y aprendizaje o no
tienen lugar o se empobrecen, la atención ha sido uno de los
últimos procesos complejos
cerebrales en adquirir la categoría
de ‘función cerebral
superior’. El interés neurocientífico por la
atención puede llegar a sobrepasar al que en su día tuvimos para
otras funciones cerebrales superiores, como fue el caso del len-
guaje, o el que hoy seguimos
teniendo por la memoria y el apren-
dizaje. Cada vez cobra más razón científica considerar que pue-
de existir un tercer sistema
neurofisiológico, el ‘sistema
atencional’, de igual
categoría que los dos sistemas cerebrales,
el motor (eferente) y el sensorial (aferente), considerados hasta
laactualidadcomointegrantesfundamentalesdelfuncionamiento
de nuestro sistema nervioso
[3].
Recibido: 07.05.96. Aceptado: 22.05.96.
a Departament
de Psiquiatria i Psicobiologia Clínica. Universitat de Barce-
lona. bServei de Neurologia. Hospital de la Sta. Creu i Sant
Pau. Barcelona,
España.
Correspondencia:Dr.A.Estévez-González.DepartamentdePsiquiatriaiPsi-
cobiologia Clínica. Universitat de Barcelona. Pg. de la Vall
d’Hebron, 171.
E-08035Barcelona.
1997, REVISTA DE NEUROLOGÍA
REV NEUROL 1997; 25 (148): 1989-1997
El interés no es sólo teórico sino de gran importancia clínica,
justificada en que
numerosas enfermedades se acompañan de
trastornos de la
atención (Tabla I). La atención se ve alterada de
modo
extraordinariamente frecuente en el amplio abanico de
enfermedades
neurológicas: traumatismos craneoencefálicos,
procesos
neuroinfecciosos, demencias subcorticales o, en gene-
ral, procesos
neurodegenerativos, epilepsia, etc. Síndromes neu-
rológicos de
etiopatogenia más desconocida, como los denomi-
nados trastornos
evolutivos de atención (con y sin hiperactivi-
dad),elcuadrodeheminegligenciayladislexianegligentecentran
susintomatologíaenunimportantetrastornoatencional.Perosi
nuestro interés no
estuviese aún suficientemente justificado, el
estudio de los
trastornos de atención en pacientes hasta ahora
consideradospsiquiátricos(esquizofreniaydepresión)haindu-
cido a sugerir a
ciertos autores que en su etiopatogenia puede
estar implicado un
trastorno de su sistema cerebral atencional
[3]. Cornblatt et al
[4] son al respecto muy ilustrativos al exponer
que, sin descartar
explicaciones alternativas, un déficit de aten-
ción crónico podría
conllevar un déficit en el procesamiento de
la información del
entorno, social e interpersonal, que en un
esfuerzo continuado
de iniciar o mantener las relaciones inter-
personales podría
originar niveles estresantes que podrían exa-
cerbar la
sintomatología esquizofrénica.
La complejidad conceptual, neuroanatómica y neurofun-
cional de la atención
hace que no sea reducida a una
simple definición, ni
estar ligada a una única estructura anató-
mica o explorada con
un único test, y que nos conduzca a
considerarla
realmente como una etiqueta que sintetiza series
de complejos procesos
cerebrales
¿QUÉ
ES LA ATENCIÓN?
Definir la atención, incluso
en lenguaje llano, es difícil, y debe-
mos valernos de metáforas.
En el lenguaje cotidiano implica
percepción selectiva y dirigida, interés por una fuente particular
de estimulación y esfuerzo, o concentración sobre una tarea [5].
El individuo es ‘bombardeado’ durante la vigilia por señales
sensoriales provenientes del exterior e interior del organismo;
sin embargo, la cantidad de información entrante excede la ca-
pacidad de nuestro sistema
nervioso para procesarla en paralelo
[2], por lo que se hace necesario un mecanismo neuronal que
regule y focalice el organismo [7], seleccionando y organizando
la percepción, y permitiendo que un estímulo pueda dar lugar a
un ‘impacto’; es decir, que pueda desarrollar un proceso neural
electroquímico. Este mecanismo neuronal es la atención, cuya
capacidad podría irse
desarrollando progresivamente desde la
infancia al adulto y cuya actividad no se ciñe únicamente a re-
gular la entrada de información, sino que también estaría impli-
cada en el procesamiento mismo de la información [8]. Según
Mesulam [7], los aspectos que definirían la integridad de la aten-
ción serían la orientación, la exploración, la concentración o la
vigilancia; mientras que la
‘distractibilidad’, la impersistencia,
la confusión y la negligencia reflejarían sus déficits.
De modo sintético, la atención estaría integrada por compo-
nentesperceptivos,motoresylímbicosomotivacionales[9],por
lo que la neuroanatomía y neurofisiología de la atención se asen-
taría en el sistema reticular activador, tálamo, sistema límbico,
ganglios basales (estriado),
córtex parietal posterior y córtex pre-
frontal.Estaampliadistribucióndelaatenciónposiblementesea
causa y frustración de nuestros, por ahora, vanos intentos de en-
contrar un locus anatómico patológico en sujetos con trastorno
evolutivodeatención.
ATENCIÓN: LATERALIZACIÓN CEREBRAL
Aunquelaatenciónesunafunciónbilateralizada,cadahemisfe-
rio estaría
funcionalmente especializado. El hemisferio izquier-
do ejerce un control
unilateral (contralateral) y el hemisferio
derecho un control
bilateral, además de regular el sistema de
‘arousal’ y
mantener el estado de alerta [11]. De ahí, y sumado
al importante papel
regulador del córtex frontal y sus conexiones
con el estriado, se
ha llegado a afirmar que la regulación ‘prin-
ceps’ de
la atención descansa sobre el sistema frontoestriado del
hemisferio derecho, a
través de vías noradrenérgicas y, en menor
medida,
serotoninérgicas; mientras el hemisferio izquierdo uti-
lizaría vías
dopaminérgicas y, en menor medida, colinérgicas. El
hemisferio derecho a
través de vías noradrenérgicas se hallaría
mejor capacitado para
regular la atención selectiva [8]. Para
Heilman et al [12,13]
el papel dominante del hemisferio derecho
sobre la atención es
aún más sobresaliente, ya que aunque cada
hemisferio regula su
propia activación, el hemisferio derecho
puede activar al
hemisferio izquierdo en mejor medida que lo
haría el izquierdo
sobre el derecho.
ATENCIÓN:
NEUROANATOMOFISIOLOGÍA [2,10,14]
Pero lo dicho hasta
ahora es sólo el resumen de las bases anato-
mofisiológicas de la
atención. La atención visual, que es la mo-
dalidad de atención
mejor investigada, es el resultado de una red
de conexiones corticales y
subcorticales [3,11], de descripción prolija,
que conforma un
circuito cuyo entrada es la información
captada en la retina y su
salida es a través del sistema oculomo-
tor. El detallado estudio de la atención visual está plenamente
justificado cuando conocemos
qué pacientes heminegligentes o
sujetos con trastornos
evolutivos de atención o adquiridos mues-
tran característicamente movimientos erráticos oculares que
podrían ser manifestación de su déficit de atención visual, de su
dificultad en mantener la
fijación en el objetivo y de seguirlo en
movimiento [10].
Centrándonos en la atención visual, –pero sin perder de re-
ferenciaotrasmodalidadesdeatencióncomolasomatosensorial
o la auditiva, con las que comparte estructuras y circuitos comu-
nes [15,16]–, la base neurofisiológica de la atención es una
amplia
red neuronal entrelazada de
estructuras subcorticales y cortica-
les (Tabla II). El colículo
superior, el pulvinar (tálamo), el nú-
cleo caudado (neoestriado) y la pars reticularis de la sustancia
negra constituyen las
principales estructuras subcorticales rela-
cionadas con la atención. Las conexiones del caudado a la sus-
tancia negra, de ésta al colículo superior y de éste al tálamo
conforman el circuito básico
subcortical de la atención (Fig. 1).
Las principales estructuras
corticales involucradas en la aten-
ción visual incluyen las áreas visuales occipitales (V1, V2...)
visuales temporales
(especialmente el córtex temporal inferior:
zonas TEO e IT), el córtex parietal posterior, los campos oculo-
frontales, el córtex prefrontal lateral y el córtex cingulado. Sus
principales interconexiones
(Fig. 2) se sintetizan en tres circui-
tos. Uno inferior u
occipitotemporal, o arbitrariamente denomi-
nado ‘ventral’, que se inicia en el área V1 (equivalente al área
17
de Brodmann), termina en la
zona IT (temporal inferior) y man-
tiene importantes interconexiones con el córtex prefrontal dor-
solateral. Un segundo circuito superior u occipito-parieto-fron-
tal, también arbitrariamente
denominado ‘dorsal’, que se inicia
en la misma área V1,
interconecta con el córtex parietal posterior
y de aquí a la corteza prefrontal dorsolateral. El córtex parietal
posterior también muestra
íntimas asociaciones con los campos
oculares frontales, y, el córtex prefrontal dorsolateral, con la
zona orbitofrontal lateral. Estos dos primeros circuitos no sólo
son integrantes del sistema
cortical atencional sino que consti-
tuyen los dos circuitos
paralelos básicos en la percepción visual:
el circuito ‘ventral’ para el reconocimiento visuoperceptivo de
los
objetos (‘¿qué son?’, sus características) y el ‘dorsal’ para su
reconocimiento
visuoespacial (‘¿dónde están?’, localización en
el espacio) y la
ejecución visuomotora [22]. El tercer circuito
corresponde a las
interconexiones del córtex parietal posterior,
el córtex prefrontal
dorsolateral y el cíngulo. Las interconexio-
nes del córtex
parietal posterior son más intensas con la zona
posterior del
cíngulo, mientras que la corteza prefrontal dorso-
lateral mantendría
interconexiones más destacadas con el cíngu-
lo anterior
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